ГЛАВА49 'СЫПЬ И ЛИХОРАДОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ Лоренс Кори, Фили

Кирбай (Ьа^гепее Согеу, РЬШр ЮгЬу)

Поскольку кожные изменения появляются при многих заболеваниях инфекционной и неинфекционной природы, для установления диагноза при остро наступившем лихорадочном состоянии и высыпаниях на коже требуется большой клинический опыт врача.

М а к у л о папулезные экзантемы могут быть вызваны либо прямой инвазией в кожу вируса или бактерий, либо проявлением местной или системной иммунной реакции на возбудитель. Например, активность вируса коревой краснухи может быть лодавлена в пятнах и папулах и в участках кожи, на которые сыпь не распространилась. Введение смешанного сывороточного иммуно-глобулина после воздействия вируса краснухи не всегда исключает возможность присутствия вируса в крови, но предотвращает развитие сыпи. Коревая сыпь может быть проявлением феномена Артюса, вызываемого скоплением вирусного антигена в эндотелии капилляров дермы. Сложные взаимодействия между организмом' хозяина и патогенным фактором могут влиять на продолжительность и форму сыпи. При многих вирусных заболеваниях, например при энтеровирусных инфекциях, первичная репликация вируса осуществляется на поверхности пораженной слизистой оболочки и в регионарных лимфоузлах.

Везикулярные экзантемы, как и сыпи в виде пятен и папул, могут быть вызваны либо непосредственным внедрением в кожу возбудителей (вирусов простого герпеса, ветряной оспы и опоясывающего лишая, Коксаки, вызывающий болезни ладонных и подошвенных поверхностей, слизистой оболочки полости рта), либо действием токсина (при стафилококковом синдроме обваренной кожи), или иммунной реакцией организма хозяина (буллезная многоформная эритема или пемфигус).

Петехиальные сыпи могут быть следствием прямой инвазии микро-организмов в сосуды кожи, что отмечается при септических эмболах, или иммунного повреждения эндотелия сосудов. Например, при лихорадке Скалистых гор риккетсии могут быть выявлены в гладкомышечных клетках стенки артериол. Характерные петехиальные экзантемы появляются при повреждении сосудов, микроинфарктах, экстравазации эритроцитов. В некоторых случаях они развиваются на фоне предсуществовавших сыпей в виде пятен, папул или везикул, что обычно сочетается с диффузной внутрисосудистой коагуляцией. При некоторых петехиальных высыпаниях возможно прямое выявление факта вирусной или бактериальной инвазии с помощью посева содержимого кожного элемента, окраски по Граму или иммунофлюоресценции.

Клиническая диагностика при макулопапулезных сыпях

В табл.

Таблица 49-1. Дифференциальная диагностика Заболеваний у больных с высыланиями и лихорадкой

Пузырьки и пустулы

Вирусные болезни

Корь

Краснуха

Энтеровирусная инфекция Цитомегаловирусная ин-фекция Гепатит В

Инфекционная эритема Внезапная экзантема Аденовирусная инфекция Арбовирусная инфекция Рабдовирусная инфекция Реовирусная инфекция Живые вирусные вакцины (корь, краснуха)

Бактериальные болезни

Стрептококки группы А

'Скарлатина Рожистое воспаление Краевая эритема

Стафилококковый синд-ром обваренной кожи Стафилококковый синдром токсического шока Подострый бактериальный эндокардит Вторичный сифилис Брюшной тиф Егуз1ре!оШпх Лепра

Болезнь от укуса крыс Лечтоспироз

Хроническая менингокок- кемия

Сепсис, вызванный Рзеи- йотопаз Хроническая мигрирую-щая эритема (болезнь Лайма)

Риккетсиозные инфекции

Лихорадка Скалистых гор (ранние стадии) Мышиный тиф

Простой герпес Ветряная оспа - опоя-сывающий лишай Коровья оспа Энтеровирусная ин-фекция (герпангина) Инфекция Коксаки (вирус типа А-16) Овечья оспа Контагиозный моллюск

Вирус пузырькового стоматита

Стафилококковый син-дром обваренной кожи

Буллезное импетиго

Энтеровирусы (эховирус)

Вирусные геморрагии Лихорадка денге Аденовирусы

Желтая лихорадка

Атипическая корь

Тяжелый сепсис с диффузной внутрисосудистой коагуляцией

Менингококкемия Гонококкемия Гемофильная палочка (тип В)

Сепсис, вызванный Рзеи- йотопаз Подострый бактериальный эндокардит Листерии

Лихорадка Скалистых гор

Эпидемический (сыпной) тиф

Грибковые болезни

Кандидозы

Споротрихоз Продолжение

Пузырьки и пустулы

Легочный бластомикоз Отрубевидный лишай Розовый лишай Лишай согрош

Хламидиозы

Пситтакоз

Протозойные болезни

Токсоплазмоз

Трихинеллез

Чесотка

Иммунные болезни

Многоформная эритема

Системная красная волчанка Дерматомиозит Рецидивирующий поли- хондрит Ревматоидный артрит Узловатая эритема Уртикарный васкулит Лейкозный инфильтрат

Болезни неизвестной этиологии

Слизисто-кожно-лимфоузловой синдром

Реакции на лекарственные препараты

Лекарственные сыпи

Многоформная эритема

Пустулезный псориаз

Синдром Рейтера Синдром Свифта Синдром ¦ Бехчета Синдром шунтированного кишечника Угри

Лекарственные сыпи

Трихинеллез

Плазмодии (гемоглобину- рийная лихорадка)

Иммунная тромбоцитОпе- ническая пурпура Тромботическая тромбо- цитопеническая пурпура

Пурпура Шенлейна -Ге- ноха

Узелковый периартериит Гранулематоз Вегенера Холестероловая эмболиза- ция

Лекарственные сыпи

ные препараты, бактериальными, грибковыми, риккетсиозными и/или иммунными заболеваниями.

В то время как ряд экзантематозных заболеваний, например корь и инфекционная эритема (пятая болезнь), сопровождаются специфическими кожными проявлениями, макулопапулезные сыпи вирусного происхождения полиморфны. Таким образом, сочетание признаков или симптомов с эпидемиологическими особенностями заболевания, временем года, возрастом больного, его контактами и предшествовавшей иммунизацией позволяет ориентироваться в отношении постановки предварительного диагноза. Поскольку вирусные макулопапулезные экзантемы свидетельствуют о системном распространении возбудителя, в определении этиологии сыпи существенную помощь может оказать выявление признаков его репликации в слизистых оболочках (энантемы). И пятна Коплика - Филатова при кори, и язвы на твердом и мягком небе с герпетиформной ангиной при инфицировании вирусом Коксаки Л, и петехии на небе в ранней стадии инфекционного мононуклеоза относятся к важным клиническим признакам заболе-

ваний. Следует уделить внимание и поиску типичных сочетаний клинических проявлений, например острого ринита, конъюнктивита и кашля при кори, незначительной лихорадки и лимфоаденопатии заушных лимфатических узлов при краснухе, ограниченного мастита или фурункулеза при стафилококковом синдроме обваренной кожи. Сопутствующий артрит, проявления патологии почек и/или сердца обычно свидетельствуют о таких заболеваниях, как острый ревматический полиартрит, подострый бактериальный эндокардит, сывороточная болезнь или сосудистый коллагеноз.

Информативна локализация сыпи. Для инфекционной эритемы типична диффузная эритема на щеках («нашлепанные щеки»). Кроме того, центральные просветления в элементах высыпаний на руках и ногах придают экзантеме кольцеподобную форму.

У 10 % больных с острым ревматическим полиартритом отмечают маргинальную эритему в виде кольцевидных высыпаний, быстро распространяющихся на туловище и конечности. Скарлатина, вызванная эритрогенным токсином, вырабатываемым стрептококком группы А.

Некоторые штаммы золотистого стафилококка (фаг группы 2) продуцируют токсин, вызывающий диффузную эритему кожи (стафилококковый синдром обваренной кожи). В результате того, что эпидермис легко отделяется, могут образоваться пузыри (симптом Никольского), но это неспецифично для заболеваний этой группы.

Для синдрома стафилококкового токсического шока типичны острое начало лихорадки, гипотензия, рвота, диарея, выделения из влагалища и появление диффузной скарлатиноподобной сыпи с последующим ее шелушением. Известно, что в США его частота повышалась в 1978—1980 гг., особенно у молодых женщин, во время менструаций пользующихся тампонами. Почти у всех больных, не получавших антибактериальные препараты, был выделен (часто в чистой культуре) золотистый стафилококк. Иногда заболевания рецидивирует, но рецидивы протекают легко. По всей вероятности, штаммы стафилококка, выделяемые у этих больных, продуцируют недавно установленные токсины.

Процесс высыпания также информативен с точки зрения дифференциальной диагностики вирусных экзантем.

При лихорадке Скалистых гор сыпь появляется обычно на руках и ногах и центрапетально распространяется по туловищу. При го8ео1а 8иЬПит (6-я болезнь) высыпания, наоборот, возникают вначале на туловище и перемещаются по направлению к рукам и ногам. Розовый лишай характеризуется высыпаниями в виде папул вдоль границ сегментов туловища (эффект «хвойного дерева»). Такого типа экзантеме присуще предшествующее развитие пятна-предвестника и отсутствие лихорадки.

Кожные изменения в виде папул могут быть проявлением заболеваний не только вирусной, но и бактериальной и/или грибковой природы. Бледно-розовые макулопапулезцые высыпания могут появляться при хронической менингококкемии, которую в этом случае можно ошибочно принять за узловатую эритему с локализацией на ногах. При лихорадке кожные проявления могут усиливаться или ослабевать. При посеве ¦ материала, полученного из элементов сыпи, или при окраске по Граму микроорганизмы обычно не выявляются. Вместе с тем посевы кроии, взятой в фебрильный период, могут дать положительный результат. Развитие отдельных папул на туловище у больного, у которого незадолго до этого была диарея, заставляет думать о вероятности брюшного тифа. Такие «розовые пятнышки» представляют собой папулы размерами ! -3 мм, исчезающие в течение 3—4 дней. В течение последующих 2 — 3 нед у нелеченого больного появля-ются новые высыпания. Небольшие безболезненные папулы на туловище могут была диарея, заставляет думать о вероятности брюшного тифа. Такие «розовые чешуйчатые элементы часто распространяются на туловище, ладонные и подош-венные поверхности и слизистые оболочки, оставаясь в течение от нескольких дней до нескольких недель. При серологическом исследовании (УРВ1_) постоянно получают положительные результаты. Для болезни Лайма, вызываемой спирохетой ВоггеИа Ьигдог1еп, типична хроническая мигрирующая эритема, начинающаяся с небольшой красной папулы или пятна, которые на протяжении нескольких дней или недель могут постепенно распространяться. Часто встречаются множественные аннулярные и вторичные повреждения кожи. ВаЖными моментами в диагностике болезни Лайма являются укусы клеша в анамнезе и сопутствующие неврологические, кардиологические и ревматологические заболевания.

Папулоузелковые проявления могут быть обнаружены у 10-15% больных с диессминированным кандидозом. Вероятность его увеличивается, если высыпания обнаруживают у больного с подавленным иммунитетом и лихорадкой, у которого неэффективны антимикробные препараты. При этом в биоптате и посеве материала, полученного из кожных элементов, могут быть выявлены бластоспоры и рзеиСоНурНае вида СапСИа.

Неинфекционные макулопапулезные высыпания и лихорадка. Пожалуй, к наиболее частым из них относятся лекарственные сыпи. Они могут быть уртикар- н'ыми, буллезными, шелушащимися, лихёноидными, однако типичная лекарственная сыпь напоминает коревую. Сыпь вначале появляется в центральных участках, распространяясь в последующем на руки и ноги, часто на ладонные и подошвенные поверхности. Появляются они обычно в сроки от одной до нескольких недели после начала лечения, но могут появляться и позднее. Большая часть лекарственных средств редко вызывает сыпи, наиболее часто причиной развития лихорадки и сыпи служат сульфаниламиды, фенитоин, барбитураты, сульфоны, йодиды и бромиды. Важнейший момент в диагностике . -данные о приеме препарата в прошлом или настоящем.

Отчетливые папулезные сыпи и лихорадка сопровождают некоторые сосудистые коллагеноэы. Из эритемы в скуловой области в форме бабочки наиболее известна системная красная волчанка, но она может сопровождаться развитием и чешуйчатых, дискоидных бляшек или пузырей. Дерматомиозит реже сопровождается лихорадкой, но характеризуется гелиотропной эритемой кожи вокруг глазниц и плоскими папулами вокруг межфаланговых суставов (папулы Готт- рона). Рецидивирующий полихонлрит сопровождается приступами лихорадки и эритемой, чаще всего в верхней части ушной раковины. При ревматоидном артрите лихорадка и преходящие эритематозные пятна могут возникать до появления жалоб на боли в суставах. Диагноз сосудистого коллагенового заболевания обычно основывается на специфических симптомах со стороны органов и на данных серологического исследования, однако существенную помощь могут оказать изучение кожных проявлений и биопсия этих участков кожи.

Узловая эритема относится к форме панникулита, развивающегося чаще всего у молодых женщин. У больной повышается температура тела, появляются артралгия и очень нежные эритематозные узелки на передних поверхностях голеней. Узловатая эритема часто бывает идиопатической, но может быть связана с воспалительным заболеванием кишечника, стрептококковой инфекцией, приемом контрацептивных препаратов, саркоидозом (синдром Лефгрена) и многими другими заболеваниями. Для установления диагноза и, в частности, исключения других форм панникулита (например, синдрома Вебера — Крисчена) может оказаться необходимой биопсия. Папулезными высыпаниями может проявляться многоформная эритема, которая обсуждается вместе с заболеваниями, сопровождающимися везикулярными высыпаниями. Лихорадочное состояние и аденопатия могут сопровождать лейкозную или лимфоматозную инфильтрацию кожи. При остром моноцитарном и миеломоноцитарном лейкозах, хроническом лимфолейкозе, неходжкинских лимфомах в верхней части туловища обычно появляются плотноватые темно-фиолетового цвета папулы. Диагностическое значение при этом могут иметь данные биопсии.

Клиническая диагностика при везикулезных и пустулезных высыпаниях

В определении клинического и этиологического значения типа везикулярной экзантемы существенную помощь может оказать особенность ее распределения. При ветряной оспе высыпания появляются вначале на туловище, распространяясь от центра и проявляясь всеми стадиями заживления: пузырьками, язвами и корками. При оспе они появляются на руках и ногах и распро-страняются к центру, при этом все элементы сыпи находятся на одной стадии развития. Везикулярно-язвенные процессы в глотке при герпетиформной ангине обнаруживаются только на небе, тогда как при гингивостоматите, сопровождающем первичный простой герпес, в процесс вовлекаются также передняя поверхность десен и/или слизистая оболочка губ. Инфекция Кок- саки, вызванная одноименным вирусом типа А-16, проявляется множественными, линейно расположенными везикулами и пустулами на ладонных и подошвенных поверхностях, что нетипично для простого герпеса или ветряной оспы и опоясывающего герпеса.

Инвазия вируса первичного простого герпеса часто сопровождается появлением общих нарушений в виде лихорадочного состояния, чувства недомогания, мышечных болей, многочисленных двусторонних кожных проявлений и слабо выраженной регионарной лимфоаденопатией. В противоположность этому у больных с рецидивирующим заболеванием лихорадка отсутствует, а немногочисленные кожные проявления локализуются группами на одной стороне тела, обнаруживаясь в течение 5—10 дней. Больные часто предъявляют жалобы на неприятные ощущения, которые служат предвестниками заболевания (продромальный период); слабый зуд в зоне, в которой через 2—48 ч появятся пузырьки. Иногда их распределение имеет сегментарный характер, что обычно присуще опоясывающему герпесу. Поскольку возбудители не дифференцируются цитологическими методами, необходимо произвести посев или использовать специальные методы исследования, например иммунофлюоресценцию.

Некоторую помощь может оказать появление везикул. При простом герпесе и ветряной оспе они окружены зоной эритемы, крыша пузырька тонкая, при раздражении пузырьки слабые. При инвазии контагиозным моллюском в центре пузырька определяется вдавление, он переполнен содержимым белого цвета, при осторожном поскабливании обычно нечувствителен.

Везикулезные иЛпустулезные высыпания неинфекционной этиологии

Многоформная эритема представляет собой реакцию кожи и слизистых оболочек повышенной чувствительности. Спектр ее проявлений колеблется от слабых (в виде папул) до угрожающих жизни поражений (пузыри, например, при синдроме Стивенса — Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе). Развитие многоформной эритемы связывали с большим числом факторов, ее происхождение зачастую неясно, но наиболее распространенными причинами служат лекарственные препараты и инфекции, а из последних следует отметить простой герпес и микоплазменную инфекцию. К лекарственным препаратам обычно относят фенитоин, сульфаниламиды, фенобарбитал и пенициллины. Рецидивирующая многоформная эритема обычно бывает обусловлена вирусом простого герпеса. В классических случаях она проявляется мишенеподобным, в виде радужки, кожным повреждением с центрально расположенной темноватой папулой или пузырьком, окруженными концентрическими зонами покраснения и побледнения. Они появляются чаще на руках и ногах, лице, но могут быть и генерализованными. ¦

Особые трудности при дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций могут представлять пустулезные сыпи. Для выяснения этиологии обычно необходимы посев и биопсия. Пустулезный псориаз- редкое заболевание, встречающееся у лиц, в анамнезе которых могут быть указания на псориаз или может не быть таковых. Заболевание начинается остро с появления диссеминированных эритематозных папул и бляшек с поверхностными пустулами и скоплениями гноя. Широко распространены элементы округлой формы, в процесс часто вовлекается слизистая оболочка полости рта. При современных способах лечения развитие эритррдермии и наступление смерти очень редки. Сходные изменения в виде пустул, превращающихся позднее в папулы с корками, называемые блешюрагической кератодермией, могут появляться при синдроме Рейтера, для которого типична триада признаков: уретрит, артрит и конъюнктивит. ¦

Для синдрома Свифта, острого фебрильного нитрофильного дерматоза, характерна лихорадка, лейкоцитоз, боли в суставах и одна или множественные болезненные эритематозные пустулезные бляшки на лице и верхней половине туловища. Чаще это заболевание встречается у женщин, оно может рецидивировать. Его связывали с ранее перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей и миелопролиферативными процессами. При посеве получают отрицательные результаты, диагностическое значение имеют результаты биопсии.

Для болезни Бехчета типичны изъязвления в полости рта и в области половых органов, увеит, артрит, тромбофлебит и пустулезные высыпания на коже. К характерным особенностям относится появление пустул в местах небольшой травмы, например инъекции.

Синдром шунтирования кишечника предположительно рассматривают как иммуноко.мплексное заболевание, развивающееся в результате действия антигенов, связанных с избыточным размножением бактерий в слепой кишечной петле. Больных эпизодически беспокоят лихорадка и стерильные' пустулы на коже.

Молниеносные угри (аспе 1и1ттапз) относятся к редко встречающимся заболеваниям у юношей, в анамнезе которых часто отсутствуют указания на угри. Они появляются остро На фоне лй\орадки, лейкоцитоза, болей в суставах и обширных воспалительных кист на коже шеи, спины и лица. Реже присоединяются признаки остеолиза или из крови высевают РгорютЬас1епит аспез (угревая железница).

Петехиальные высыпания

Инфекционные сыпи. Многие заболевания кропи и иммунной системы вызывают тромбоцитопению в результате нарушений образования, созревания, высвобождения или разрушения тромбоцитов, вследствие чего на коже появляются петехии. Врач, осматривающий остро заболевшего с петехиальной экзантемой, должен подумать о возможности системного заболевания бактериальной или риккетсиозной природы. Наиболее распространенные микроорганизмы, вызывающие петехиальные высыпания, перечислены в табл. 49-1. Вместе с тем любой микроорганизм, который может «запустить» механизм нарушений, сопровождающихся диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, может быть причиной петехиальной сыпи.

Петехии, обусловленные септическими эмболами, типичны для подостро- го бактериального эндокардита. Они могут появляться на коже в любых участках тела и на слизистых оболочках, но чаще всего локализуются на передней поверхности верхней половины туловища. Кровоизлияния под ногтевыми пластинками трудно дифференцировать от травматических повреждений, они могут сопровождать гематологические нарушения, опухоли, другие инфекционные болезни.

При менингококкемии петехии отличаются небольшим размером, неправильной формой, бледно-серым цветом, они слегка возвышаются над поверхностью кожи, их центр имеет везикулопустулезное строение. Высыпания обычно локализуются асимметрично и чаще на туловище и руках и ногах, но иногда и на конъюнктиве и других слизистых оболочках. При острой менинго- кокковой инфекции петехии могут сливаться, образуя обширные экхнмозы (молниеносная пурпура).

Гонококковая инфекция обычно сопровождается высыпаниями в дистальных отделах рук и ног, обычно над суставами. Эти пустулезные геморра-гические кожные элементы у больных с асимметричным теносиновитом или поли-артритом в области запястья, пальцев, коленных или голеностопных суставов заставляют думать о синдроме гонококкового артрита-дерматита. У большинства больных с диссеминированной гонококковой инфекцией симптомы ее проявлений со стороны мочеполового аппарата, аноректалыюй области или глотки отсутствуют.

Метастатические высыпания при стафилококковой бактериемии включают в себя пустулы, подкожные гнойники и гнойные петехии. Исследование содержимого гнойного центра в элементе часто выявляет сгруппированные грам- положительные кокки. Септицемия (Рзеийотопаз) может привести к формированию гангренозной эктимы — круглого, уплотненного, безболезненного некротического струпа обычно в аногенитальной или подмышечной области. Кроме того, с сепсисом Рзеийотопаз могут быть связаны геморрагические повреждения с окружающей их эритемой, напоминающие многоформную.

Артериолярный васкулит, обусловливающий петехиальную экзантему, может быть вызван риккетсиозом. При лихорадке Скалистых гор сыпь обычно начинается с появления бледной макулопапулезной' экзантемы на руках и ногах, через 2 — 4 дня в этих участках появляются петехии. Кожные элементы ' становятся менее интенсивными, часто увеличивается проницаемость капиллярных стенок, что определяется с помощью пробы Румпеля Лееде. Эти проявления на коже у больного с острым началом лихорадки, ознобом, головной болью, мышечными и суставными болями заставляют подумать о риккетсиозе. Если больной прибыл из эндемичной области и у него обнаружены признаки укуса клеша, необходимо провести соответствующее лечение.

Летняя лихорадка, вызываемая энтеровирусами, особенно группы эховирусов, иногда сопровождается петехиальной сыпью. В большинстве случаев она появляется на лице, в других отношениях не имеет отчетливых признаков. Однако постольку поскольку у больного начинается лихорадка, появляются головная боль и менингеальные симптомы, то отдифференцировать это состояние от менингита, вызванного грамотрицательным диплококком Нейссера, и асептического вирусного менингита бывает очень трудно.

Петехиальная сыпь может появиться при атипичной кори. Она локализуется на руках и ногах, распространяется на туловище и лицо и отличается от типич мой коревой приподнимающимися папулами, пузырями и точечными кровоизлияниями в коже. Пятна Филатова -- Коплика отсутствуют, но у больного обычно бывает высокая температура тела, присоединяются кашель, двусторонние интерстициальные легочные инфильтраты и эозинофилия. У больных с этим синдромом в анамнезе есть указания на иммунизацию инактивированной (убитая) коревой вакциной или прием живой вакцины в течение 3 мес после введения инакти-вированной. Данные о предшествовавшем антигенном воздействии вируса кори на фоне эозинофилии позволяют думать о реакции гиперчувствительности. При со-поставлении результатов исследования в остром периоде и в периоде выздоровления можно обнаружить 4-кратное повышение титра комплементфиксирую- щих антител. ' -

Петехиальные сыпи и профузное кровотечение из слизистых оболочек часто бывают основными проявлениями вирусных геморрагических лихорадок. Этот синдром евязан с действием ряда аренавирусов (Ласса, Жунин), вирусов, источником которых служат членистоногие (лихорадка денге), и рабдовирусы (Эбола, Марбург). Обычно выявляют, что больной незадолго до заболевания посещал эндемические или эпидемические очаги, у него определяют патологию печени, селезенки, сердца, почек и легких, диффузную внутрисосудистую коагуляцию.

Петехии неинфекционной .этиологии

При анализе состояния больного с пурпурной сыпью большое значение с точки зрения дифференциальной диагностики имеет пальпируемость или непаль- пируемость пурпуры. В последнем случае можно диагностировать геморрагию вследствие тромбоцитопении или коагулопатии, пальпируемая же пурпура предполагает васкулит. К заболеваниям, сопровождающимся лихорадкой и непальпи- руемой пурпурой, относятся иммунная тромбоцитопепическая пурпура и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Пальпируемая пурпура обычно служит показанием к биопсии кожи с целью ее гистологического и иммунофлюоресцент- ного анализа с тем, чтобы подтвердить и определить характер васкулита. При обычном физикальном обследовании зачастую трудно дифференцировать его типы. При вовлечении в процесс малых сосудов, например пурпура Шенлейна • - Геноха, сывороточная болезнь и криоглобулинемия, на коже обычно появляются симметричные круглой и овальной формы очаги в определенных зонах. Вовлечение в процесс более крупных сосудов, например при узелковом периартериите и гранулематозе Вегенера, сопровождается развитием асимметрично расположенных очагов неправильной формы, которые могут изъязвляться.

Аллергический васкулит (пурпура Шенлейна - Геноха) чаще встречается у детей в возрасте до 16 лет. Он характеризуется появлением обычно на ногах симметричных пурпурных папул, сопровождаемых болями в животе, желудочнокишечным кровотечением, симптомами поражения почек (отеки, гипопротеинемия, гематурия) и болями в суставах. Узелковый периартериит может имитироваться холестериновыми эмболами, чаще всего как осложнение ангиографии. При этом в биоптате обнаруживают внутрисосудистые щели, образовавшиеся в результате воздействия кристаллов холестерина.

Лабораторная диагностика

Лабораторные методы исследования чаще всего используют для выявления этиологии экзантемы у больного с остро начавшейся лихорадкой. В их задачу входит определение локализации микроорганизма в коже. Возможны окраска мазков и срезов по методу Грама И посев, микроскопия в темном поле с целью выявления спирохет, иммунофлюоресцентная микроскопия кожных соскобов или биопсии кожи для выявления бактериальных антигенов. Поскольку экзантемы сопровождают обычно системные заболевания, материал для посева крови следует получить до начала антибактериального лечения. Может оказаться полезным и выделение возбудителя из других очагов, например, выявление гонококков в мазках, приготовленных из содержимого глотки или уретры. Большую помощь, особенно при медленном росте возбудителей типа грибов, микобактерий, может оказать гистологическая идентификация микроорганизмов.

Поскольку характерной чертой везикулярных экзантем является местная инвазия вируса, выделение возбудителя из кожных элементов обеспечивает успех диагностики. Именно внедрение в практику быстрого тестирования на присутствие вируса оказалось особенно значимым для дифференциальной диагностики везикулярных повреждений. В биоптате или соскобах слущивающихся клеток при заражении вирусами группы герпес (ветряная оспа — опоясывающий лишай, простой герпес) обнаруживают многоядерные гигантские клетки и/или внутриядерные включения. Вместе с тем, поскольку возбудителя выявляют только в 40—70 % мазков по Цапку, отсутствие гигантских клеток еще не исключает вирусную природу инфекции. Простой и опоясывающий герпес можно различить как по выделенному вирусу, так и по выявлению антигенов при флюоресцентной микроскопии или ферментсвязывающих иммуноадсорбирующих пробах. Метод иммунофлюоресценции может быть полезным и для подтверждения диагноза связанных между собой в иммунном плане заболеваний, например обычной пузырчатки и васкулита.

Для четкой морфологической идентификации вирусов коровьей и натуральной оспы, моллюска, с одной стороны, и вирусов герпеса, с другой, может быть использована электронная микроскопия. Кроме того, тельца моллюска могут выявляться при световой микроскопии с применением 10 % раствора КОН.

Обнаружение при экзантемах вирусов в секрете из глотки или в мазке, приготовленном с помощью ректального тампона, свидетельствует об этиологии экзантемы (например, выявление вируса Коксаки А-16 в секрете из глотки у больных с инфекцией Коксаки). При синдроме Бехчета или сосудистом коллагенозе отсутствие вируса в ранном везикулярном или активном язвенном очаге представляется существенным для того, чтобы снизить эти изменения слизистых оболочек со скрытым многосистемным заболеванием.

Серологический анализ сыворотки в острой фазе оказывает помощь в диагностику сифилиса, лептоспироза, стрептококкового заболевания, вирусной инфек ции Эпетайна Барр, гепатита В. токсоплаз.моза, брюшного тифа и п некоторых случаях риккотсиозов. В диагностике некоторых сосудистых кодлагонозов может иметь значение связывание аутоантител. Увеличение в 1 раза или более тигра антител в сыворотке, взятой в стадии выздоровления, по сравнению с их пиром в острой стадии подтверждает диагноз краснухи, коревой краснухи, нигомегало вирусной инфекции, рнккетсиоза или чламидиоза.

Слизисто-кожный лимфоузловой синдром (болезнь Кавасаки)

Сдизисто-кожный лммфоузловой синдром мродеганлчет собой многосистемное (аболеванпе \ детой. Впервые оно было описано специалистами Японии в 60-х годах настоящего столетия, но и последнее время часто встречается в СЛИЛ. Заболевают дети в возрасте 2 мое 9 лет. в половине случаев дет и возрасте до 2 лет. Зарегистрированы единичные случаи заболевания лиц молодою возраста. Типичны жалобы на повышение температуры тела до 38.3 40 'С в течение

1 2 нед, не снижающейся, несмотря на применение антимикробных препаратов.

Может развиться двусторонний конъюнктивит, присоединяются сухость, краснота и трещины губ, диффузное покраснение слизистой оболочки полости р| а и глотки, «малиновый язык» и лимфоаденопагия шейных узлов. Па 3 5 и день болезни

появляется макулярная зритематозная сыпь, обычно вначале на руках и ногах. Ладонные и подошвенные поверхности становятся отчетливо красного цвета, в области кистей и стоп появляется припухлость в результате индуратинного отека. На 2-й неделе заболевания начинается десквамация кожных элементов на границе ногтей и кожи пальцев рук и ног. В патологический процесс обычно вовлекается миокард, более чем у половины больных обнаруживают изменения на ЭКГ. В 7 40 % случаев при коронарной ангиографии могут быть выявлены

аневризмы и патологические изменения сосудов, сходные с таковыми при детском узелковом периартериите. В тяжелых случаях может развиться инфаркт миокарда вследствие тромбоза коронарных артерий. При лабораторных исследованиях обнаруживаются повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), нормальный титр антистрептолизина О (АСО), увеличение количества С-реактнвного белка, лейкоцитоз и громбоцитоз в периферической крови, высокий уровень циркули-рующих иммунокомпдоксон и гинергаммаглобулинемия. В США случаи чтого заболевания группировались по месту и времени его возникновения. Представляется, что дети азиатского происхождения подвержены большому риску заболевания, чем дети европеоидной популяции. Этиология болезни неизвестна. Анализ ее вспышек не выявил свидетельств в пользу передачи от человека к человеку или какого-то общего источника. В острой стадии заболевания для достижения в сыворотке уровня салицилата 150--250 мг/л используют ацетилсалициловую кислоту по 100 мг/кг в день. При снижении температуры тела дозу можно уменьшить до антитромботической (10 мг/кг в день). Изучается возможность внутривенного введения больших доз гамма-глобулина (400 МГ/К1).

Список литературы

Сеп(ег* (ог Й18еа8е8 еоп1го1: МиШр1е ои(Ьгеак8 оС Кадаа8ак1<шдготе I ,'пйег!

81а1е8. - МогЬ. Мог1. №еек Кер.. 1985. 34:33.

Соорег Р. Н. е1 а1. Аси1е СеЬп1е пеи1горЫНс дег1па1о818 (8даее1'8 8упдготе) апд туо1оргоШегаНуе Й18огдег8. Сапсег. 1988. 51:1518.

Ригиико К. е1 а1. Ш§Ь до8е т1гауепои8 1]ашта§1оЬпКп Сог Кадаа8ак1 Й18еа8е.

Ьапсе!. 1984. 2:1055.

ОйгкеМ В., Вигйеп Н. Р. РЬо1оШ81пЬи1юп о( У1га1 охап(Ьет8. Ред1а1пс8, 1974. 54:136.

Неддгп Л. Р. Ра(Ьо§епе818 оС гиЬе11а е.хапШет8. • .1. !п(ес1. 018.. 1978, 137:74.

КИпиги А. е1 ;П. Ме1 -«181е8 га8Ь, Н§М апд е1ес1гоп шюгозсорю 81иду оС шеа81е8 8кт егир1юп8. АгсЬ. У1го1., 1975, 47:295.

Когеа М. Б. е1 ;П. РгоЬаЫе еЯсасу оС Ы§Ь дозе 8а'Нсу1а1е8 ш гедистд согопагу 1пуо1уешеп1 т Кадаа8ак1 д18еа8е. 1АМА. 1985, 254:707.

МеШЪ М. Е. КадаазаИ 8упдготе: А педа тСесИош д18еа8е? - I. 1пСес1. Б18.,

113:317.

ЗИипЛи К. /V Тохю 8Ьоск 8упдготе ш теп81гиа1т§ даотеп: 118 а88ос1аИоп дакЬ 1атроп и8е ;:пд §1арЬу1ососси8 аигеп8 апд Ше сНшса1 Сеа1иге8 оС 52 са8е8. — N. Кпд1. .1. Мед . 1980., 303:1-136.

81еег1' А. ('.. ТЬе еаг1у сНшса1 ташСе81а1юп8 оС 1.уте д18еа8е. Апп. 1п1егп. Мед.. 1983. 99:76."

ТоЛЛ I. е1 а1. Тох1с 8Ьоск 8упдготе а88ос1а1ед даНЬ рЬаде-дгоир-1 81арЬу1ососс1. — Ьапсе1. 1978, 2:1 I Ш.

ТопШ'тп М. (]., ИШег V А. Р.гуШета тиШСогте. I. Ат. Асад. Бегта1о1., 1979, 1:357.

\ипагиЛе1 Р. Р. А11егду апд адуег8е дгид геасИош. I. Ат. Асад. Бегта1о1.,

6:833.